Revista Internacional de Salud Materno Fetal
Versión On-line ISSN 2519 - 9994

Rev Int Salud Matern Fetal Vol.2 Nro.2 Lima jul.2017

EDITORIAL

De la medicina basada en evidencia a la medicina personalizada

Daisy Flores Cortez
Docente asociado, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Médico, Farmacólogo.
Doctor en Ciencias de la Salud.

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Uno de los hechos relevantes en la medicina se dio en 1971 con la publicación de Archibald Cochrane "Eficacia y Eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud". Este libro hizo una fuerte crítica a la falta de evidencia confiable respecto de muchas de las intervenciones de salud aceptadas en ese momento. Sus críticas estimularon evaluaciones rigurosas a las intervenciones sanitarias y resaltaron la necesidad de evidencia en la medicina. Su llamado a la colección de revisione sistemáticas condujo a la creación de la Colaboración Cochrane. En la actualidad, sin duda estos hechos le han conferido a Cochrane ser considerado el padre de la medicina basada en evidencia (MBE) ^(1,2).

La MBE constituye una estrategia dirigida a asegurar que la práctica clínica se base en hallazgos científicos rigurosos más que en la intuición, la autoridad, el hábito clínico o la experiencia. Implica metodizar la práctica de la medicina, aportando una técnica que contribuye a traducir en decisiones clínicas los resultados procedentes de la mejor investigación científica ⁽³⁾. Esto permite ofrecer una mayor transparencia en las decisiones médicas. La MBE, así como sus guías y protocolos de manejo, fueron bien recibidas, especialmente por los sistemas legales, como una herramienta más de control médico ⁽⁴⁾. Sin embargo, desde su introducción, los costos de atención en salud han aumentado, mientras que sigue habiendo una falta de evidencia de alta calidad que sugiera que la MBE haya dado lugar a sustanciales ganancias de salud a nivel de la población ^(5,6). Así mismo, se debe tomar en cuenta que las investigaciones realizadas, en la mayoría de los casos, presentan un sesgo de conflicto de intereses, dado que la mayoría de los estudios de intervención son financiados por la industria, lo que degrada explícitamente su valor ^(7–9).

El estudio de la salud materna para los futuros profesionales en ciencias de la salud, se inicia siempre con las ciencias básicas ⁽²⁾, aquellas que nos dan los cimientos de nuestro futuro profesional, se encuentran la biología, estadística, física, genética, anatomía, bioquímica, fisiología, farmacología, semiología, entre otras, se sigue realizando mucho estudio en estos campos. En salud materna, cada vez se emplea más apropiadamente ecuaciones y algoritmos que nos permiten comprender mejor al binomio madre-niño. La Obstetricia es una ciencia aplicada, es decir, que emplea el conocimiento básico en un área específica, para ello las asignaturas de Obstetricia, clínica y comunitaria, salud reproductiva, ginecología, neonatología, preparación para el parto o psicoprofilaxis, la estimulación prenatal, entre otras, son las que permiten acercarse a los usuarios, aquí se caracteriza al paciente y se buscan las relaciones de causa-efecto que puedan llevar a mejores resultados. Tanto las ciencias básicas como las aplicadas, se desarrollan en universidades o Institutos de investigación que en casi todas las naciones son financiadas por el Estado. Esta interacción constante con los usuarios obliga a nuestra ciencia a mejorar procesos, crear nuevos modelos, revertir procedimientos, crear prototipos y para ello hay que probarlos, esos procesos de probar nuevas cosas producto del conocimiento básico y aplicado, como nuevos procesos terapéuticos, nuevas maneras de atender, elaboración de modelos de atención materna, que finalmente miden, clasifican o evalúan causas, efectos o ambos, es lo que se ha denominado desarrollo experimental, generalmente trabajado en Institutos u organizaciones científicas sin fines de lucro, esto último son los que llevan a las nuevas tecnologías.

A pesar de los aciertos de la MBE, no podemos dejar de preguntarnos: Si la medicina es una ciencia exacta, ¿es válido decir que los resultados de un tratamiento con un alto grado de recomendación, proveniente de un grupo de pacientes que siguen estrictos criterios de selección, se puedan transpolar al paciente del día? Es posible que mientras más se parezca ese paciente a los sujetos de la muestra, más alta será esa probabilidad. Sin embargo, la realidad está más alejada de lo pensamos y el resultado obtenido en un ensayo clínico no tiene por qué ser generalizable y aplicable al paciente individual en un momento determinado. Por otro lado, las guías no son recetas de cocina y el criterio y experiencia médica siguen siendo fundamentales en el trabajo clínico cotidiano y en la práctica de una medicina científica e individualizada ⁽³⁾.

En el área de la Obstetricia, las revisiones sistemáticas de los efectos del cuidado obstétrico que han sido publicadas están disponibles a nivel mundial. A pesar de esto, las prácticas del cuidado prenatal varían inmensamente de país en país, de comunidad en comunidad, de institución en institución y entre profesionales médicos u obstetras. Esta variación se produce tanto en el uso de intervenciones terapéuticas y diagnósticas de alta tecnología y costo, como en aquellas que son sencillas y de bajo costo. La importancia de estas variaciones, a pesar de la presencia de una base común de información válida basada en la investigación, sugiere que la obstetricia no es tan científica como declama ser y de todas las especialidades médicas es en la obstetricia donde es menos probable que la práctica clínica este apoyada por evidencia científica ^(10–14).

Con esta perspectiva, podemos afirmar que para el individuo, la enfermedad es inseparable de otros aspectos de la existencia y por ello es difícil que las diferencias interindividuales puedan siempre ser contrarrestadas por la estrategia estadística de la aleatorización. Con la MBE, el juicio clínico queda relegado a un segundo plano tras la información y la estadística. La información de los pacientes individuales, sobre sus enfermedades y sus deseos con respecto al tratamiento, deben ser reconocidos como evidencia crucial que debe ser integrada con otros datos para tomar decisiones clínicas. ⁽³⁾

Sir William Osler dijo una vez: "La práctica de la medicina es un arte, basada en la ciencia. La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad". Las incertidumbres de la medicina siguen siendo frecuentes a pesar de los grandes avances en investigación y tecnología. Varios estudios han encontrado una variación significativa de la atención entre los profesionales ⁽¹⁾. Por tanto, está claro que ni todos los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas imaginables pueden llenar el vacío existente entre la investigación y la práctica clínica. Una práctica clínica adecuada, la «buena medicina», ha sido y seguirá siendo desde la época de Aristóteles la mezcla del arte de la incertidumbre, la ciencia de la probabilidad y la capacidad de juicio clínico.

Es de esta manera que surgen nuevos paradigmas, como es el modelo de Satterfield donde las decisiones de salud son compartidas entre el médico, clientes, y otros actores implicados; desarrollando su concepto de Práctica Basada en la Evidencia, partiendo de los aportes de la Medicina Basada en la Evidencia, pero también con los aportes de otras áreas del conocimiento, como la enfermería, la psicología, el trabajo social o la salud pública ⁽¹⁵⁾. Otro de los movimientos importantes es el de la medicina centrada en la persona (MCP), el cual reclama el empleo de la investigación científica como instrumento para generar la mejor evidencia clínica, y el humanismo como esencia de la medicina en bien de la Humanidad. Su propuesta no es solo combatir la enfermedad, sino, también, promover el despliegue de los potenciales saludables del ser humano, hacia el logro de su bienestar y desarrollo integral ⁽¹⁶⁾.

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